📋 Pendaftaran Pasien Baru UMUM Klinik Inggit Medical Centre
Silakan lengkapi data diri Anda dengan benar
⚠️ PENTING!
Sebelum mendaftar cek jadwal dokter kemudian Mohon konfirmasi pendaftaran Anda ke CS dan menanyakan nomor antrian!
Data berhasil dikirim! Anda akan diarahkan ke WhatsApp...
✅ Data berhasil dikirim ke WhatsApp!
⚠️ MOHON KONFIRMASI KE CS DAN TANYAKAN NOMOR ANTRIAN ANDA!
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
NIK
*
Nomor Telepon
*
Nama Ibu Kandung
*
Hubungan Penanggung Jawab
*
-- Pilih Hubungan --
Ibu
Ayah
Saudara
Bibi
Paman
Lainnya
Nama Penanggung Jawab
*
Alamat Lengkap
*
Poli Tujuan
*
-- Pilih Poli --
Poli Saraf
Poli Interna
Poli Umum
Poli Gigi
Poli Anak
Poli Kandungan
Poli THT
Poli Kulit
Medical Checkup
Poli Vaksin
Nama Dokter
*
❌ Mohon centang "I'm not a robot" untuk melanjutkan
📋 Preview Data
📅 Lihat Info Jadwal Dokter
🔍 Preview Data Pendaftaran
Mohon periksa kembali data Anda sebelum mengirim
✏️ Edit Data
✅ Kirim ke WhatsApp
